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<head><link href="file2.css" rel="stylesheet" type="text/css" /><table width='8000px' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><font size='4' face='Tahoma'>RS SIMRS KHANZA</font><br>GUWOSARI, Pajangan, Bantul<br>Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected]<br><br><font size='2' face='Tahoma'>DATA PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP BAYI<br><br></font></td></tr></table>
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<body>
<table width="8000px" border="0" align="center" cellpadding="1px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr class="isi">
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<b>No.Rawat</b>
</td>
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<b>No.RM</b>
</td>
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<b>Nama Pasien</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Tgl.Lahir</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>J.K.</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>NIP Pengkaji 1</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nama Pengkaji 1</b>
</td>
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<b>NIP Pengkaji 2</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nama Pengkaji 2</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kode DPJP</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nama DPJP</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Tgl.Asuhan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Anamnesa</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Anamnesa</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kondisi Tiba Di Ruang</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Riwayat Penyakit Saat Ini</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Riwayat Penyakit Dahulu</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Riwayat Penyakit Keluarga</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Riwayat Penggunaan Obat</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Riwayat Alergi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Tengkurap</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Duduk</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Berdiri</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gigi Pertama</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Berjalan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Bicara</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Membaca</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Menulis</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gangguan Emosi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Anak Ke</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Bersaudara</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Cara Kelahiran</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Cara Kelahiran</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Umur Kelahiran</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kelainan Bawaan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Kelainan Bawaan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BB Lahir</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>PB Lahir</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Riwayat Persalinan Lainnya</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kesadaran</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>GCS</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>TD(mmHg)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>RR(x/menit)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Suhu(°C)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nadi(x/menit)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BB(Kg)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>TB(cm)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>LP(cm)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>LK(cm)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>LD(cm)</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Saraf Pusat Kepala</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Saraf Pusat Kepala</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Saraf Pusat Wajah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Saraf Pusat Wajah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Saraf Pusat Leher</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Saraf Pusat Kejang</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Saraf Pusat Kejang</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Saraf Pusat Sensorik</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kardi Pulsasi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kardio Sirkulasi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Kardio Sirkulasi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kardio Denyut Nadi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Respi Retraksi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Respi Pola Nafas</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Respi Suara Nafas</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Respi Batuk</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Respi Volume</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Respi Jenis Pernapasan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Respi Jenis Pernapasan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Respirasi Irama</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gastro Mulut</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Gastro Mulut</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gastro Tenggorakan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Gastro Tenggorakan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gastro Lidah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Gastro Lidah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gastro Abdomen</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Gastro Abdomen</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gastro Gigi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Gastro Gigi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gastro Usus</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gastro Anus</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Neuro Sensorik</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Neuro Pengelihatan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Neuro Pengelihatan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Neuro Alat Bantu</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Neuro Motorik</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Neuro Pendengaran</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Neuro Bicara</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Neuro Bicara</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Neurologi Otot</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Inte Kulit</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Inte Warna Kulit</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Inte Tugor</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Inte Decubi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Musku Odema</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Musku Odema</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Musku Pegerakan Sendi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Musku Otot</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Musku Fraktur</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Musku Fraktur</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Musku Nyeri Sendi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Musku Nyeri Sendi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BAB Frekuensi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BAB Per</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BAB Konsistesi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BAB Warna</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BAK Frekuensi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BAK Per</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BAK Warna</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>BAK Lain-lain</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kondisi Psikologi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Adakah Perilaku</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Perilaku</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Gangguan Jiwa Masa Lalu</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Hubungan Dengan Keluarga</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Agama Pasien</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Tinggal Dengan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Tinggal Dengan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pekerjaan P.J.</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pembayaran Pasien</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nilai Kepercayaan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Nilai Kepercayaan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Bahasa Sehari-hari Pasien</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pend.Pasien</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pend.P.J.</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Edukasi Diberikan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Edukasi Diberikan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Bahasa Sehari-hari Pendamping</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kemampuan Baca & Tulis Pendamping</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pendamping Butuh Penerjemah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Pendamping Butuh Penerjemah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Terdapat Hambatan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Hambatan Belajar</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Hambatan Belajar</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Hambatan Bicara</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Hambatan Bahasa Isyarat</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Cara Belajar Disukai</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Menerima Informasi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Kesediaan Menerima Informasi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pemahaman Nutrisi/Diet</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pemahaman Penyakit</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pemahaman Pengobatan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Pemahaman Perawatan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skrining Gizi 1</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.G.1</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skrining Gizi 2</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.G.2</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skrining Gizi 3</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.G.3</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skrining Gizi 4</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.G.4</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>T.N.Gizi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Skrining Gizi</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skala Humpty Dumpty 1</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.H. 1</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skala Humpty Dumpty 2</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.H. 2</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skala Humpty Dumpty 3</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.H. 3</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skala Humpty Dumpty 4</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.H. 4</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skala Humpty Dumpty 5</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.H. 5</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skala Humpty Dumpty 6</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.H. 6</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Skala Humpty Dumpty 7</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.H. 7</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Total H.D.</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Hasil Skrining Penilaian H.D.</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nyeri Wajah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.N.Wajah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nyeri Kaki</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.N.Kaki</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nyeri Aktifitas</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.N.Aktifitas</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nyeri Menangis</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.N.Menangis</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nyeri Bersuara</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>N.N.Bersuara</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Total Nilai Nyeri</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kondisi Nyeri</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Lokasi Nyeri</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Durasi Nyeri</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Frekuensi Nyeri</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nyeri Hilang Bila</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Keterangan Nyeri Hilang</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Nyeri Diberitahukan Dokter</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Jam Nyeri Diberitahukan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Informasi Perencanaan Pulang</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Lama Rawat Rata-rata</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Perencanaan Pulang</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Kondisi Klinis Saat Pulang</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Perawatan Lanjutan Yang Diberikan Di Rumah</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Cara Transportasi Pulang</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Transportasi Yang Digunakan</b>
</td>
<td valign="middle" bgcolor="#FFFAFA" align="center">
<b>Rencana Keperawatan Lainnya</b>
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top">
2024/06/11/000007
</td>
<td valign="top">
000002
</td>
<td valign="top">
DEWI EKAWATI
</td>
<td valign="top">
2022-06-28
</td>
<td valign="top">
P
</td>
<td valign="top">
12/09/1988/001
</td>
<td valign="top">
ANJASMARA
</td>
<td valign="top">
12/09/1988/001
</td>
<td valign="top">
ANJASMARA
</td>
<td valign="top">
D0000004
</td>
<td valign="top">
dr. Hilyatul Nadia
</td>
<td valign="top">
2024-09-07 09:29:52.0
</td>
<td valign="top">
Autoanamnesis
</td>
<td valign="top">
1
</td>
<td valign="top">
Jalan Tanpa Bantuan
</td>
<td valign="top">
2 tes
</td>
<td valign="top">
3
</td>
<td valign="top">
4
</td>
<td valign="top">
5
</td>
<td valign="top">
6
</td>
<td valign="top">
7
</td>
<td valign="top">
8
</td>
<td valign="top">
9
</td>
<td valign="top">
10
</td>
<td valign="top">
11
</td>
<td valign="top">
12
</td>
<td valign="top">
13
</td>
<td valign="top">
14
</td>
<td valign="top">
15
</td>
<td valign="top">
16
</td>
<td valign="top">
17
</td>
<td valign="top">
Spontan
</td>
<td valign="top">
18
</td>
<td valign="top">
Cukup Bulan
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada
</td>
<td valign="top">
19
</td>
<td valign="top">
20
</td>
<td valign="top">
21
</td>
<td valign="top">
22
</td>
<td valign="top">
Compos Mentis
</td>
<td valign="top">
23
</td>
<td valign="top">
24
</td>
<td valign="top">
25
</td>
<td valign="top">
26
</td>
<td valign="top">
27
</td>
<td valign="top">
28
</td>
<td valign="top">
29
</td>
<td valign="top">
30
</td>
<td valign="top">
31
</td>
<td valign="top">
32
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
33
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
34
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
35
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
Kuat
</td>
<td valign="top">
Akral Hangat
</td>
<td valign="top">
36
</td>
<td valign="top">
Teratur
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada
</td>
<td valign="top">
Normal
</td>
<td valign="top">
Vesikuler
</td>
<td valign="top">
Tidak
</td>
<td valign="top">
Normal
</td>
<td valign="top">
Pernafasan Dada
</td>
<td valign="top">
37
</td>
<td valign="top">
Teratur
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
38
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
41
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
39
</td>
<td valign="top">
Supel
</td>
<td valign="top">
42
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
40
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
43
</td>
<td valign="top">
Tidak
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
TAK
</td>
<td valign="top">
Jelas
</td>
<td valign="top">
44
</td>
<td valign="top">
Kuat
</td>
<td valign="top">
Normal
</td>
<td valign="top">
Normal
</td>
<td valign="top">
Baik
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada
</td>
<td valign="top">
45
</td>
<td valign="top">
Bebas
</td>
<td valign="top">
Baik
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada
</td>
<td valign="top">
46
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada
</td>
<td valign="top">
47
</td>
<td valign="top">
48
</td>
<td valign="top">
49
</td>
<td valign="top">
50
</td>
<td valign="top">
51
</td>
<td valign="top">
52
</td>
<td valign="top">
53
</td>
<td valign="top">
54
</td>
<td valign="top">
55
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada Masalah
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada Masalah
</td>
<td valign="top">
56
</td>
<td valign="top">
Tidak
</td>
<td valign="top">
Harmonis
</td>
<td valign="top">
ISLAM
</td>
<td valign="top">
Sendiri
</td>
<td valign="top">
57
</td>
<td valign="top">
58
</td>
<td valign="top">
-
</td>
<td valign="top">
Tidak Ada
</td>
<td valign="top">
59
</td>
<td valign="top">
-
</td>
<td valign="top">
-
</td>
<td valign="top">
-
</td>
<td valign="top">
Pasien
</td>
<td valign="top">
60
</td>
<td valign="top">
61
</td>
<td valign="top">
Baik
</td>
<td valign="top">
Tidak
</td>
<td valign="top">
62
</td>
<td valign="top">
Tidak
</td>
<td valign="top">