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Clinica Medica

Lezione Introduttiva - Auteri

esempi clinici per terapia, problemi di management (prescrizione di farmaci e gestione del paziente)

problemi organizzativi - problema della polipatologia, polifarmacologia e farmacoeconomia

rapporto medico-paziente e confidenzialità

concetto dello stato di salute e non della salute fisica esclusivamente

Lezione Febbre e DEF FUO (fever of unknown origin)

variazione giornaliera dalla mattina alla sera. da evitare la temperatura ascellare

la febbre interferisce con i siderofori batterici con minor assorimento di ferro

pirogeno endogeno rilasciato dai leucociti e processo di aumento della temperatura da PGE2

nuclei ipotalamici - area preottica

ipotermia maligna, corrispettivo dell'ipertermia maligna - succede in situazioni parafisiologiche, pazienti anziani con immunodeficienze

salmonellosi può provocare ipotermia

IL-1 agisce soprattutto nel fegato → proteine di fase acuta (aptoglobina, α1-AT, α2 macrofagica, fibrinogeno, PCR)

IL-1 provoca anche sonnolenza, mialgie migranti, dolori ossei con liberazione di calcio

origine della febbre

• infettiva
• neoplastica
• immunomediata
• FUO ( > 3 settimane, deve superare 38/38.5 ℃, nessuna causa evidente dopo le indagini di secondo livello)

circa l'8% delle FUO rimane a causa sconosciuta

raccolte purulente tipo cavo del Douglas

febbre / ipertermia da farmaci

• antineoplastici - bleomicina, 6 MP, clorambucil, idrossiurea
• psicotropi - anfetamine, triciclici, cocaina, LSD, carbamazepina, cloropromazina, aloperidolo
• antibiotici - penicillina, cotrimoxazolo, vancomicina
• fans - asa, ibuprofene
• cardiovascolari - alfametildopa, nifedipina, diltiazem
• diversi - cimetidina, metoclopramide, allopurinolo, folati, interferon

arterite di Horton - febbre elevatissima, cefalea violenta, disturbi visivi, difficoltà di masticazione

Lezione pomeriggio infinito numero 1 - Metodologia Clinica (Puccetti?)

approccio → diagnosi → prognosi → terapia → follow up

habitus mentale:

• apprendimento continuo
• contestualizzazione
• riflessione continua

See and Treat della medicina d'urgenza - negazione del ragionamento clinico, il principio è che se non stabilizzo il paziente questo non raggiunge le fasi successive

trial clinici e linee guida sono necessarie e indispensabili come conoscenza, ad oggi non esistono livelli di evidenza assoluti

linee guida devono essere chiare e concise, diffuse valide e basate sull'evidenza

continua lezione Puccetti

d-dimero con valore predittivo negativo alto per embolia polmonare, con HRTC si risolve in ogni caso

rx torace - focolaio bronco pneumonico + scompenso cardiaco

ipossia senza ipercapnia

• O² ad alto flusso SaO² <90 = CPAP

ipossia con ipercapnia

• O² a basso flusso

altra valutazione è pH

in emogas si guardano prevalentemente pH, bicarbonati, PaO², PaCO² (in mmHg)

cardioaspirina per fibrosi polmonare (complicazione - malattia occlusiva venosa polmonare, in questo caso anticoagulante invece di antiaggregante)

dosaggi aspirina, domanda da esame, in particolare threshold di effetti vascolari e antinfiammatori

tachicardia sinusale, potrebbe aver avuto AFib e avrebbe avuto una terapia eparinica non solo profilattica

scelta dell'antiaritmico - amiodarone (tiroide e fibrosi polmonare)

alcuni antiaritmici sono inotropi negativi → complicanza edema polmonare in breve tempo

slide con dati dei 2 pazienti (inserire linkero)

terapia

• alveolite fibrosante
  • corticosteroidi
  • ciclofosfamide
  • ginnastica respiratoria
  • terapia antibiotica
  • ossigenoterapia
• ipertensione arteriosa polmonare
  • calcioantagonisti
  • antagonista recettoriale non selettivo ET-1 (bosentan)
  • prostaciclina

iloprost + bosentan molto efficaci nei problemi di ischemia distale

Lezione x - argomento tromboembolismo venoso

anticoagulanti - eparina, lmwh, vs, fondaparinux, warfarin

antiaggreganti - inhibitors Cox 1

inibitori recettoriali Adp tido clopi IIb IIIa

trombolitici - streptochinasi / urochinasi / rt-PA

fibrinolitici - defibrotide mesoglicano

nuovi anticolagulanti

orali

dabigatran - antitrombinico

rivaroxaban apixaban e altri bloccano fattore Xa

usati nell'ictus cardioembolico per fibrillazione atriale (prevenzione)

trattamento e prevenzione del tromboembolismo venoso

non hanno la necessità di monitoraggio dell'INR

#####Profilassi e terapia

score di Wells per TVP

valutazione conclusiva

• alta
• media
• bassa probabilità

non esiste più l'emofilia C, deficit di fattore XI

filtri cavali temporanei o fissi - ci sono situazioni in cui si possono impiegare

utilizzabili in gravidanza, eccetto warfarin (teratogeno nel primo trimestre), non ci sono dati per i nuovi

eparina non frazionata endovenosa da usare sempre meno nel futuro

evidenza di grado a per LMWH

score di Padova, accettato da ACCP nelle linee guida per paziente non chirurgico

trombofilia nota viene considerata - difetti AT, Proteina C o S, FV Leiden, variante protrombinica 20210, LAC/APA

in paziente TVP (anche distale o delle gemellari) va sempre trattato, anche solo con terapia eparinica iniziale (sempre LMWH)

in casi non profilattici non si adatta il dosaggio in base al peso, si adattano per <50 o >100 Kg nella profilassi

terapia di durata 3-6 mesi e dopo i 6 mesi senza nessuna ripresa dei sintomi si più passare all'anticoagulazione orale soprattutto nei pazienti neoplastici

range INR da 2 a 3, mantenuto con anticoagulanti orali dopo 2-3 giorni di stabilità con eparina non frazionata; vantaggio di LMWH già in seconda giornata si piò assciare warfarin e sospendere LMWH dopo 2 giorni consecutivi di INR nel range terapeutico

nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi leggermente più alti, 2.5-3.5

nelle protesi valvolari metalliche circa 4

• basso rischio - fattore rimovibile - 3 mesi
• medio rischio - fattore rimovibile - 3-6 mesi (?)
• alto rischio - 1 anno fino a tempo indeterminato
• trombofilia - 1 anno fino a tempo indeterminato

si sta valutando la possibilità di inserire una valutazione della trombosi residua prima della sospensione della terapia, soprattutto nel TEV idiopatico con un controllo CUS (sonda ultrasonica a compressione); la determinazione del D dimero dopo 1 mese dalla sospensioen della terapia potrebbe avere valore predittivo del rischio di recidiva e quindi indurre a prolungare la terapia - tutto non ancora confermato

#####embolia polmonare

stabile (come TEV)

instabile - si usa rt-PA da infondere in 120 minuti in rapporto al peso dopo un bolo di 10 mg

filtri cavali per controindicazione assoluta ad anticoagulazione

trombolisi in casi selezionati estensione cavale, soprattutto gangrena venosa

elastocompressione indicazione ubiquitaria per la prevenzione di sindrome post-flebicitca, controindicazione a terapia farmacologica, in genere il gambaletto non serve a molto

effetti collaterali (sanguinamento)

• eparina - dopo max 7 gg di trattamento può comparire una HIT piastrinopenia da eparina con sindrome trombotica ingravescente, difficile trattamento, alta mortalità in fase acuta, l'incidenza diminuisce con LMWH ed è quasi nulla con fondaparinux (Vs); assomiglia ad una CID da eparina, sindrome simile a quella da consumo
• warfarin - necrosi cutanea, alopecia
• antiaggreganti - peggior profilo di tollerabilità di ticlopidina (pancitopenia, colestasi, porpora trombotica trombocitopenica)

TTP or Moschcowitz syndrome e promielocitica sono le due uniche emergenze ematologiche

#####come gestire i sanguinamenti

• eparina - solfato di protamina soprattutto non frazionata (critica ai nuovi anticoagulanti orali che non hanno antidoti)
• INR > 4,5 senza emorragie - sospensione o riduzione di TAO e vitamina K in bassissime dosi per OS
• INR > 4,5 con emorragie minori - ricerca di cause locali come priorità poi sospensione di TAO e bassissimi dosaggi vit. K
• emorragie maggiori - sospensione TAO, concentrato protrombinico (o plasma fresco congelato, o concentrato di FVII) e vit. K in dosi maggiori
• nuovi anticoagulanti orali - poca evidence ma rarissime le complicanze, sare concentrato protrombinico o plasma fresco congelato

#####trattamento della trombocitopenia da eparina

continuare con solo anticoagulanti orali se è già stato raggiunto il range terapeurico, in caso contrario rimandere l'inizio della terapia

• irudina
• danaparoid
• dermatansolfato
• fondaparinux (confermato 2011) a 2,5 mg dose non confermata

posizionre filtro cavale (?)

#####controindicazioni alla terapia

• assolute
  • grave episodio emorragico in atto
  • recente intervento neurochirurgico maggiore e/o recente emorragia a carico del sistema nervoso centrale
  • grave diatesi emorragica congenita o acquisita (piastrinopenia < 50.000/mmc)
• relative
  • ipertensione arteriosa di grado elevato resistente alla terapia
  • trauma cranico recente
  • endocardite batterica
  • recenti episodi di sanguinamento GI
  • retinopatia proliferativa diabetica
  • piastrinopenia con conta < 70.000/mmc

lista infinita per gli anticoagulanti orali

malattia di von Willebrand, molto comune nella popolazione

tips

• LMWH più tollerabile di ENF e.v. o s.c.
• LMWH con cautela con creatinina > 2 mg/dl
• fondaparinux leggermente aumentato come rischio sanguinamento intraoperatorio
• in pazienti dializzati scompaiono le controindicazioni
• LMWH in pazienti oncologici più a lungo possibile

Caso Clinico - caucasica 24 anni modella

dispnea ingravescente da 1h con dolore toracico anteriore, cardiopalmo e agitazione (ingresso in PS)

familiare positiva per neoplasie pancreatiche, lasix 25mg 1cp al bisogno (riduzione ritenzione idrica) e benzodiazepine nei periodi di stress

non fumatrice, BMI 19 circonferenza vita 56cm

non cianosi 100/60 mmHg, 114 polso, 86% saturazione, F.R. 21/min

broncostenosi apicale con riduzione globale nei restanti campi, cardiaca apparentemente con pause libere, altre obbiettività normali

le aritmie più gravi non hanno il paziente vigile, fibrillazioni ventricolari, torsade e altre

durante ECG ed emogas va in arresto con fibrillazione ventricolare, ACLS con successo alla prima defibrillazione e va in firbillazione atriale con risposta ventricolare a 124 battiti al minuti, stessi parametri dopo la rianimazione

blocco branca dx dopo ECG (post-rianimazione), frequente in embolia polmonare (S1, Q3, T3 - prominenza dell’onda S nella derivazione I, dell’onda Q nella derivazione III e inversione dell’onda T nella derivazione III), inversione dell’onda T nelle derivazioni precordiali da V1 a V4, emogas (post-rianimazione) con pH 7.39, pO₂ a 71%, PCO₂ a 34%, non metabolico, con 12 L O₂

il sospetto principale è embolia polmonare, come esami ematochimici si fa D-Dimero con prelievo all'accesso, troponina, ecocuore (solo se non ci sono segni chiari di infarto, come sopralivellamento ST o onda T negativa isolata in V2 e V3), rx torace, alterazioni ombra cardiaca e altre diagnosi alternative, emocromo, eco vasi arti inferiori, angioTC o angiografia polmonare sono i gold standard per l'embolia polmonare, l'esame attualmente utilizzato è l'HRTC, senza MdC in prima battuta

prima distinzione dell'embolia polmonare è se la paziente è stabile o instabile

va ricercata subito la TVP, o idiopatica delle iliache profonde, o di altra causa

terapia - trombolisi immediata, con rt-PA, e si segue con LMWH o eparina endovenosa per qualche giorno (controllo emocromo per la piastrinopenia)

da ecodoppler viene fuori una trombosi dell'asse iliaco e delle vene gemellari (classificazione dubbia tra superficiale e profondo, basso rischio embolizzazione??), senza estensione femorale e non provocata

in followup valutazione dell'assetto coagulativo e valutazione di malattia autoimmune, possibile causa neoplastica, ma secondaria in base all'età, PT, PTT, fibrinogeno, iperfibrinogenemia (da valutare, garba all'Auteri), test resistenza alla Proteina C attivata (APCR) (screening per FV Leiden), mutazione Protrombina, le mutazioni ci interessano principalmente in omozigosi. omocisteina (contano solo livelli di omocisteina), anticorpi ANA, antifosfolipidi e anti ENA e anticardiolipina, rischio collegato con policistosi ovarica, valutazione anemia, eco addome

per omo e eterozigoti ugualmente si deve individuare la presenza di questi fattori di rischio

da distinguere sempre trombosi venosa o arteriosa, tanti dei fattori sopraelencati sono per trombosi venosa

omocistinuria - rischio trombotico infantile DDx con omocisteina nell'adulto

diagnosi alternativa

• pericardite, ma avremmo avuto obbiettività cardiaca rilevante
• miocardite
• endocardite, poco probabile per la febbre bassa e assenza soffi
• ipertiroidismo, con aritmia importante (TSH)
• abuso farmaci
• psicologica o psichiatrica, simulazione

risultati

sindrome da anticorpi antifosfolipidi primitiva - va mantenuta l'anticoagulazione e va programmata la gravidanza per il kumadin, in caso di gravidanza va fatta eparina + aspirina, per il basso rischio arterioso

numero lezione ignoto, continua il vecchio decrepito vestito come Alfred di Batman con gli occhialoni scuri da donna

strategia terapeutica per neutropenico o non → antibioticoterapia empirica vs accertamenti microbiologici mirati e antibioticoterapia selezionata e terapia antiepiretica o altro

paracetamolo o metamizolo → indometacina → cortisonici → possibile ipertermia maligna

epatotossicità del paracetamolo o sconsigliato in certe virosi (varicella)

antibioticoterapia per cocchi e bacilli gram-positivi e gram-negativi, riferimento a Goodman e Gilman per la scelta del giusto chemioterapico

caso clinico

febbre cefalea pulsante sudorazione notturna da circa 2 mesi, odore di stalla (caratteristica), sintomatologia controllata da terapia steroidea orale

diverticolosi intestinale con accesso recente in PS per colica addominale, ipertrofia prostatica benigna

nient'altro di rilevante in anamnesi

tutto nella norma, fegato ok, rene ok, diverticolosi ok, capillaroscopia aspecifica, dosaggi marker negativi escluso PSA visita urologica + eco transrettale e biopsia prostatica confermano IPB, aumento catene leggere lambda, neutrofilia aspecifica

biopsia osteomidollare per patologia ematologica sospetta o aspirato midollare

beta2-microglobulina in mieloma e qualche linfoma, aumenta nell'insufficienza renale

il rapporto tra catene leggere kappa/lambda sono un indice accuratissimo per mieloma o gammopatia monoclonale

neutrofili segmentati, epo aumentata, mielodisplasia sospetta

diagnosi di mieloma multiplo in stadio IIA

considerazioni aggiuntive:

probabilmente era da fare una immunofissazione molto prima, soprattutto in uomo di 74 anni, mentre uno dei primi esami era stato l'autoanticorpalità, che poteva anche essere stato falsato da terapia cortisonica; nelle linee guida veniva utilizzata scintigrafia con leucociti marcati, oggi sostituita dalla PET; la febbre non è un segno comune di insorgenza nel mieloma multiplo, e spesso non c'è nemmeno nella malattia definita

esempio di oggi: gammopatia policlonale con fibrosi polmonare (sospetto da saldatore); il sospetto dovrebbe essere di malattia autoimmune

Concetti base della Terapia Antibiotica

antibiotici vs chemioterapici antibatterici

tempo-dipendente o concentrazione-dipendente e batteriostatico vs battericida

• appropriato prelievo batteriologico
• analisi critica del campione
• correlazione plausibile tra clinica e germe

per la terapia empirica, norme generali

• sede
• dati epidemiologici
• esperienza personale
• conoscenza paziente

Lezione - Auteri - Cirrosi Epatica

varie cause cirrosi

• alcol
• epatite acuta e cronica
• stasi biliare (cirrosi biliare)
• cause circolatorie
• cause metaboliche
• cause non identificate (cirrosi criptogenetica)

disordine architetturale + tessuto connettivo fibroso con sostituzione delle aree parenchimali

sovvertimento dell'architettura epatica

#####Cirrosi Biliare

malattia cronica progressiva instaurata per la difficoltà di deflusso della bile - caratterizzata da distruzione dei dotti biliari, infiammazione portale e fibrosi progressiva, non rara.

"colangite sclerosante non suppurativa" nel passato, adesso distinta in PBC (femmine 9:1) and SSC

DDx con epatite cronica, la distuzione dei duttuli cambia localizzazione e meccanismo patogenetico

Anticorpi anti-mitocondrio nella PBC, iperbilirubinemia diretta (nella cirrosi classica è di tipo misto), ipercolesterolemia, anticorpi anti-tiroide e anti-piastrine

Lezione Antibioticoterapia

Linee guida Gold, abbastanza datate ma le uniche disponibili ref. PDF

BPCO - patologia speciale con trattamenti adattati specifici

antibiotico inizia subito dall'inizio della ventilazione meccanica

#####UTI

• batteriuria asintomatica - trattamento non indicato nella maggior parte dei casi
• cistite acuta - linee guida contrastanti
  • primo episodio → nitrofurantoina / chinolone / bactrim / amox+clav / (norfluoxacina) / cotrimossazolo / fosfomicina / cotrimossazolo / fosfomicina
  • recidiva → mirata su urinocoltura + valutazione di fattori predisponenti
• prostatite - bactrim / fluorochinolonico o in cronico stessi farmaci ma 1 mesi per chinoloni e 3 per bactrim (TMP+SMX)
• renale - chinolonico di vario tipo è la prima scelta / cefalosporina o ampicillina nel paziente ospedalizzato / ceftriaxone in gravidanza
• complicata - piperacillina/tazobactam o meropenem
• ascesso perirenale - come sopra
• ascesso perirenale associato a staffilococco - MSSA / MRSA

altre

#####Infezioni Addominali

• peritonite batterica primitiva
  • cefrtiaxone
  • piperacillina/tazobactam
  • carbapenemi
• peritonite post-chirurgica
  • piperacillina/tazobactam
  • carbapenemi
  • metronidazolo in associazione
• colecistite
  • ampicillina/sulbactam endovena
  • piperacillina/tazobactam
  • imipenem
• colangite
• diverticolite
  • TMP/SMX
  • ciprofloxacina + metronidazolo

Colpire forte e duro è la regola principale

#####farmaci speciali

Tigeciclina - infezioni complicate della cute e dei tessuti molli escluse le infezioni del piede diabetico / infezioni complicate intra-addominali
Linezolid - polmonite nosocomiale / infezioni complicate di cute e tessuti molli
Daptomicina - Gram + su cSSTI / RIE (Right Infective Endocarditis) da Staph Aureus / SAB (Staphilococcus Associated Endocarditis)

www.antibioticoresponsabile.it

TBC

Caso Clinico - Linfoma/Epatopatia/malasanità

69 anni, ex dirigente statale, da 1 mese astenia progressiva con talvolta dispnea da sforzo che ri risolve con il riposo, 2 episodi di fibrillazione atriali cardiovertite farmacologicamente 2 anni prima, ipertensione arteriosa da 10 anni, ipertrofia prostatica benigna.
familiarità per ipertensione arteriosa, emorragie cerebrali fatali da ramo paterno, neoplasie gastriche da sorella minore e madre.
ex fumatore da 15 anni, astemio

• amiodarone 200 mg x 2/die
• cardioaspirina 100 mg 1 cp dopo pranzo
• ramipril + idroclorotiazide 10 / 25 mg/die
• prostaplant 1 cp/die

PA 150/90, FC 80/min, FR 15/min, 111 kg con BMI 28.9, vita 109 cm, SaO2 94%, ronchi isolati in torace, epatosplenomegalia

emocromo - Hb 12.1, al limite inferiore, PLT 118, piastrinopenia confermate, MCV 100, lievemente aumentato

glicemia 118, aumentata, AST 40, ALT 46, gamma-GT 76

rx-torace - lieve ingrandimento di ombra cardiaca, segni iniziali di BPCO

eco addome completo - epatomegalia con steatosi diffusa di grado III, non lesioni focali, pancreas nella norma, non linfoadenopatie splenomegalia omogenea 16 cm, iniziale dilatazione della vena porta senza segni di trombosi endoluminale

sospetti clinici

• anemie emolitiche croniche (compatibile con 100 MCV, da usare aptoglobina)
• altre anemie croniche
• ipertensione portale
• scompenso cardiaco congestizio
• infettive/parassitarie
• autoimmuni
• dismetaboliche (Gaucher, Wilson)
• sarcoidosi

striscio periferico - alcune LGL, parvovirus da considerare, NASH, immunotipizzazione - sindrome linfoproliferativa cronica B linfoma NH, AM+BOM minima (< 20%) infiltrazione di elementi linfoidi B (CD20+), conferma immunofenotipo, LDH nei limiti, TC isolate linfoadenopatie paraaortiche addominali, max 1 cm, IgG, M e A e beta2-microglobulinemia nei limiti

#####Riassunto

il paziente ha verosimilmente un linfoma indolente con epatopatia da sindrome metabolica associata, la splenomegalia potrebbe essere il risultato combinato di epatopatia e linfoma

1. classificazione REAL
2. in base alle caratteristiche cliniche (aggressivi o indolenti)

la diagnosi si fa con l'esportazione del linfonodo aggredibile e biopsia, nei linfomi non aggredibili biopsia

• frequente coinvolgimento multiplo all'esordio
• extranodali coinvolte 20-30% dei casi all'esordio
• disseminazione favorita dalla localizzazione sottodiaframmatica
• 20-30% è sintomatico (prurito scomparso dalle linee guida)
• relazione inversa tra aggressività e diffusione
  • basso grado - 60-80% di infiltrazione midollare
  • alto grado - 20-30% in staido I e II

assenza di masse bulky in addome e torace è un buon segno prognostico in genere

modalità indolendi di esordio

• linfoadenomegalia isolata
• splenomegalia isolata
• crioglobulinemia (astenia, artralgia, acrocianosi)
• componente monoclonale
• esordio esclusivo in sedi extranodali

modalità aggressive di esordio

• maggiore aggressività clinica
• clinica di breve durata
• presentazione clinica suggestiva del sottotipo istologico
• sindromi cliniche d'esordio correlate

laboratorio - nel 90% dei casi il primo è nella norma, la leucemizzazione è soprattutto nelle fasi terminali e a basso grado, l'LDH rimane un fattore prognostico soprattutto in forme ad alta aggressività

basso grado vs alto grado per l'evoluzione

rachicentesi con esame citologico del liquor (LNH testicolari, LNH linfoblastici), esistono linfomi cerebrali primitivi con esordio epilettico

Visita Infettivologica - valutato per epatite B e C compresa quantizzazione di DNA e RNA, fibroscan con iniziale fibrosi epatica, ricerca parvovirus B19 (non dato ma da fare), crioglobuline assenti, consiglia eco ai controlli ogni 4-6 mesi per patologia linfomatosa

chemio ± radioterapia e anticorpi monoclonali

R-CHOP (schema per trattamento Linfomi B)

• rituximab - possibile interferenza con epatopatie croniche
• cyclophosphamide - dosaggi medio-alti
• doxorubicin - interferenza con funzionalità epatica
• vincristine - interferenza con funzionalità epatica
• prednisolone

la PET è inutile in diagnostica ma molto utile per il follow-up

il paziente deceduto a 10 mesi dalla diagnosi per emorragia massiva da varici esofagee in quadro di cirrosi epatica scompensata (coma iperammoniemico), aggravamento delle condizioni cliniche dovute ad evoluzione del quadro epatico a 3 mesi dalla chemioterapia per linfoma.

####NAFLD/NASH

NASH con o senza fibrosi, può evolvere in cirrosi classica e va considerata come evoluzione possibile

si studia molto per l'alta incidenza ed è la causa principale di cirrosi criptogenetica, in questi casi l'astensione totale dall'alcol è fondamentale

è più frequente nelle donne (65 to 83%)

obesità, diabete e ipertrigliceridemia sono i 3 principali fattori di rischio, anche l'amiodarone può aggravare la NASH

l'esposizione ai solventi organici è una causa di NASH specifica ed isolata

Malattia reumatica o febbre reumatica

infiammatoria non suppurativa, strep beta emo gruppo A

terapia antireattiva con FANS e cortisonici, la terapia è lunga, continuata 4-6 settimane dopo la normalizzazione degli indici di flogosi

dieta povera di sodio con cortisonici e digitale e diuretici in caso di grave cardite

Malattie del Metabolismo Osseo

• supporto strutturale
• potezione organi interni
• locomozione
• omeostasi fosfo-calcica
• azioni endocrine (FGF23)

matrice ossea

• componente organica (40%)
  • osteocalcina
  • osteonectina
• componente inorganica (60%)
  • idrossiapatite di calcio
  • dicalciofosfato

osteoprotegerina - usato in caso di metastasi ossee per impedire il riassorbimento

Wnt - betacatenina portano ad osteoporosi per difetto di attivazione osteoblastica

differenza tra insufficienza e deficienza di vit D, la deficienza da osteoporosi e osteopenia invece di osteomalacia nel caso di insufficienza
i valori sono abbastanza simili

lesioni radiologiche

• osteolitiche / demineralizzanti
• osteosclerotiche / osteoaddensanti

T score da -1 a -2.5 sono criteri diagnostici W.H.O per la densitometria ossea e la valutazione del rischio fratture

patologia medica su osteomalacie con classificazione

dinuovo osteomalacia e Paget da patologia medica

nella diagnostica oltre alla roba standard si guardano

• deficit posturali o della deambulazione
• densitometria DXA (ultrasuoni)
• scintigrafia ossea
• TC o RMN in ultima battuta
• biopsia ossea
• analisi genetica per patologie sospette

marker di rimodellamento osseo

• neoformazione (sempre siero)
• riassorbimento
  • siero
  • urine

T score vs Z score, la differenza è tra il giovane adulto perfettamente sano e la media dei soggetti di pari sesso ed età

con questi score si valuta il rischio di frattura e l'osteoporosi

BPCO - Puccetti

lezione fondamentale per la terapia BPCO - link slidde

#####Opzioni Terapeutiche

• trattamento di BPCO stabile
• riacutizzazioni
• comorbidità

######Stabile

• smettere di fumare modifica la storia naturale della malattia
  • uso di farmaci che sostituti della nicotina consentono di aumentare la durata dell'astinenza (sono tutti più efficaci del placebo)
  • in tutti i pazienti affetti da BPCO l'attività fisica risulta benefica
• nessun trattamento è disponibile per impedire il declino funzionale associato a BPCO
• le vaccinazioni antiinfluenzale e antipneumococcica vanno offerte ai pazienti affetti in accordo alle indicazioni
• con appropriata terapia antibiotica consente di alleviare i sintomi di BPCO e controllare meglio la malattia

l'attiva assistenza del medico ed operatori consentono di mantenere la compliance e incoraggiare la terapia nel paziente

• beta 2 ag lunga e breve durata di azione

• anticolinergici a breve e lunga durata di azione

• combinazioni dei due sopra

• metilxantine

• steroidi inalatori

• combinazionie di beta2 + steroidi inalatori

• steroidi sistemici

• inibitori delle fosfodiesterasi4

• i broncodilatatori costitiuscono i farmaci di prima scelta per il trattamento sintomatico della BPCO

• i principali sono beta2 ag, anticolinergici, teofilline e associazioi

• sia al bisogno che come terapia stabile

• la scelta dipende sia dall'efficacia che dalla risposta personale come effetti collaterali

da notare la differenza tra device inalatori e aerosol terapia, in particolare per formulazioni di combinazione non sempre disponbili e dosaggi non standard

l'indicazione principale è l'uso di broncodilatatori a lunga durata di azione che sono maneggevoli ed efficaci (formoterolo, profilo particolare) questi farmaci riducono anche riacutizzazioni e ricoveri; rispetto all'aumento della dose l'inserimento della combinazione è più efficace e maneggevole

il trattamento con steroidi inalatori migliora la qualità di vita e riduce le riacutizzazioni ma aumenta il rischio di polmonite (rischio infettivo), la sospensione del trattamento con steroidi può comportare il rischio di incorrere in riacutizzazioni

l'aggiunta di tiotropio al trattamento regolare di combinazione sembra portare ulteriori benefici

in pazienti con BPCO GOLD 3 o 4 aggiungiamo fosfodiesterasi romiluflast

la teofillina è meno tollerata e meno efficace, è sconsigliata dove ci sono alternative migliori, somministrata a basse dosi riduce le riacutizzazioni ma non modifica la funzionalità respiratoria

• terapia con alfa1-AT - solo per pazienti genetici
• mucolitici - benefici limitati e possono risultare utili solo in pazienti selezionati; aumenta la secrezione ma non la cleareance
• farmaci antitussivi - sconsigliati
• vasodilatatori - ossido nitrico sconsigliato
• la riabilitazione minima è di 6 settimane

LTOT - ossigenoterapia a lungo termine migliora la sopravvivenza se associata a insufficienza respiratoria grave con ipossiemia a riposo, durata superiore a 15 ore al giorno
supporto ventilatorio - in pazienti selezionati con difficoltà ventilatorie

la terapia in solo non è indicata quasi mai

#######Riacutizzazione

b stimolanti a breve durata in cronico hanno un effetto cardiovascolare sfavorevole, al contrario dei long acting che hanno una buona tranquillità vascolare

betabloccanti cardioselettivi si usano tranquillamente in BPCO per il profilo favorevole

ci sono molti farmaci che possono essere usati nonostante alcune controindicazioni relative

un po' di diuretico in riacutizzazione va fatto per il miglioramento dell'effetto della BPCO sullo scompenso

in queste riacutizzazioni

• beta2 agonisti inalatori a breve durata associati o meno a anticolinergici a breve durata
• cortisonico sistemico e/o antibiotico può ridurre la durata della convalescenza e migliorare VEMS e PaO₂, spesso è possibile intervenire per prevenire le riacutizzazioni

la valutazione di gravità delle riacutizzazioni si basa principalmente sulla clinica e su qualche dato obbiettivo

• emogas
• rx torace
• ecg
• emocromo
• espettorato purulento

inseriamo terapia ossigeno per raggiungere come valori terapeutici di 88-92 di saturazione, ossigenoterapia a basso flusso
la terapia cortisonica si fa per 10-14 giorni

gli antibiotici vanno usati in presenza di aumento di dispnea, volume dell'espettorato e/o purulenza, la febbre spesso è mascherata dalla terapia cortisonica di base a lungo termine, va sempre finito il ciclo antibiotico, minimo 1 settimana

il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni di BPCO è un concetto estero, il ricovero dovrebbe essere effettuato solo in casi gravi

• fallimento del trattamento
• frequenti riacutizzazioni
• età avanzati
• nuovi segni e sintomi
• BPCO grave

la presenza di comorbidità NON modifica il trattamento (betabloccanti e glucocorticoidi in scompenso cardiaco e diabete)

importante l'ordine di trattamento, non tutte le associazioni hanno la stessa efficacia

Autoimmuni e Artrite Reumatoide - Auteri

T helper nella membrana sinoviale nella patogenesi dell'artrite reumatoide

antimalarici, sulfalasazina, sali d'oro

LES - Auteri

immunocomplessi e autoanticorpi sono la componente patogena più rilevante, ANA in particolare

anti dsDNA nativo è il più specifico, riguarda Rugarli per il dettaglio degli anticorpi e link Anti-Nuclear Antibody

vasculite cutanea e fenomeno di Raynaud sono spesso

caratteristicamente interarticolare vs sulle nocche come nella dermatomiosite, in alternativa direttamente articolare con segni simili all'artrite reumatoide e alterazione della pigmentazione cutanea

pericardite sierofibrinosa è spesso uno dei sintomi di esordio
sullo stesso tema una delle manifestazioni è l'endocardite di Liebman-Sachs o endocardite verrucosa

polmonite lupica - cronicizzazione con infiltrato alle basi, aspetto a nido d'ape alla HRTC
shrinking lung - sindrome restrittiva senza alterazioni parenchimali dovute all'innalzamento degli emidiaframmi (forse mipatia diaframmatica) si riscontra atelettasia basilare

malattie neurologiche o neuropsichiatriche

linfocitopenia è uno dei riscontri laboratoristi frequenti insieme a difetti dell'assetto coagulativo e piastrinopenia

LAC, con PTT positivo, normalmente il rischio di questi pazienti non è emorragico puro ma ipercoagulativo in quanto si ha diminuita fibrinolisi e quindi il rischio è prevalentemente trombotico, tra i fattori più interessati c'è il fattore XII e le piastrine stesse

Lupus Nephritis l'organo bersaglio più colpito è sicuramente il rene con sindrome nefrosica e glomerulonefrite rapidamente progressiva
glomerilonefrite proliferativa diffusa
inspessimento delle anse capillari in corso di glomerulonefrite lupica
depositi dglomerulari di frazione C1q del complemento
ematuria, macro o micro non cambia, ma generalmente presente

####Terapia

• deltacortene/prednisone
• medrol/metilprednisolone
• deflazacort - minore effetto collaterale ma effetto al 70-90% del prednisone

citostatici e immunosoppressori

ciclosporina, isoniazide, metildopa, cloropromazina (che c'entrano sti farmaci??)

andamento fluttuante della malattia

Caso Clinico - osteoarticolari

osteoartrosi

eburneazione - osteofitosi

recupero delle posizioni corrette, ci sono varie terapie, una è (???) l'altra è la massoterapia

non abuso degli antidolorifici FANS (diclofenac)

signora 62

gonalgia sx con idrarto spontaneo, FANS per 1 settimana + riposo, artrocentesi + infiltrazione di steroide
liquido sinoviale essudatizio con assenza di microcristalli di irato o pirofosfato di calcio
non ha niente di rilevante se non un modico aumento della VES
dopo 3 mesi compare dolore toracico accentuato dagli atti del respiro - E.O. sfregamento alla base sx
alla rx torace versamento pleurico basale
alla toracentesi essudato come artocentesi

• infettiva
• TBC
• neoplastica
• collagenopatia

VES e PCR aumentate
ELF proteica - aumento alfa2 e diminuzione albumina
emocromo con moderata anemia normocromica
negativo per BK
negativo per citologico

dopo altri 2 mesi
rigidità mattutina a polsi, alcune MCF e IFP edema dei tessuti periarticolari
rx mani con lievi irregolarità marginali delle prime falangi
rx del rachide e bacino non alterate

• osteoartrosi delle mani
• AR
• connettivite o artrosinovite sieronegativa ad esordio tardivo

reumatest (RAT) negativo
Waalen Rose negativo
ANA e ENA negativi

buona soggettività ed uso di fans o antidolorifici molto saltuario
controlli oculistici semestrali per rischio di lesioni retiniche da idrossiclorochina e Sjogren secondario

classificazione A.R. con criteri diagnostici su Rugarli
Ddx con Sarcoidosi con presentazione atipica

donna 22 anni, viene per cefalea pulsante non responsi a terapia con fans da 15 gg, con astenia, affaticabilità e febbricola
anemia grave con Hb < 7.4
tc encefalo senza e con m.d.c. negativa per lesioni ischemiche o emorragiche acute, modico incremento ipofisario
diagnosi di LES a 18 anni, fotosensibilità con eritema maculo-papulare al volto e artralgie localizzate a polsi e ginocchia bilat.
ANA + / anti-fosfetidilserina IgG e IgM + / anticardiolipina-IgM + / andicoagulante Lupus-Like 1 +
capillaroscopia con sofferenza del microcircolo di natura autoimmune

terapia con idrossiclorochina e corticosteroidi dalla diagnosi di LES
TVP femoro-poplitea sx in novembre con diagonsi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi (anticardiolipina o LAC)
miocardite acuta accertata con RMN cardiaca (sospetto di miocardite autoimmune o indotta da immunodeficienza)
la paziente ha una conta dei bianchi bassa e dei neutrofili molto bassi

diminuzione di aptoglobina e bilirubina, Hb 6,6, leucopenia 3500, piastrinopenia non marcata
marziale nella norma con VES e PCR nella norma, funzione renale, tiroidea ed epatica nella norma
indici di colelitiasi nella norma, enzimi di miocitonecrosi cardiaca nella norma, assetto coagulativi come TAO, esami urine nella norma

C3 e C4 diminuiti con IgM aumentate, Coombs diretto positivo per IgG e C3 adesi alle emazie e indiretto positivo per Ab liberi nel siero
Ecocardio con lieve insufficienza mitralica con modesta falda di versamento pericardico

tutti i problemi erano causati dall'anemia

problemi per la gravidanza - eparina e aspirina in fase di induzione e durante la gravidanza

Malattie Allergiche - Auteri

malattie allergiche sono caratterizzate da alterata reattività immunitaria ad agenti normalmente non nocivi
reazioni allergiche dell'apparato cardiocircolatorio nuova nozione, scoperta rente

piante erbacee (urticacee, graminacee, composite), alberi ad alto fusto (olivo, betulla, quercia, cipresso), acari presenti nelle polveri domestiche (dermatophagoides), microfiti, derivati animali, alimenti (uovo, latte, merluzzo, pomodoro, pisello, fagiolo), punture di insetti

mediatori derivati da mastcellule, PG e LT, derivati dall'acido arachidonico, aiutati da IgE e Th2

distinzione tra reazioni tossiche e non tossiche nelle malattie allergiche alimentari
la tossicità è causata dall'ingestione di sostanze naturali ma tossiche (idiosincrasia), molto più simile ad una reazione avversa da farmaci

• reazioni cutanee
• prurito
• urticaria
• angioedema

l'anafilassi si sviluppa in minuti od ore, comporta lo sviluppo di sintomi vari e di varia gravità

caso clinico

26 anni, 4.8 emoglobina, terapia omeopatica, ricovero con 4.3, vegetariana
piastrinosi per carenza di ferro
il comportamento con Hb < 6 è comunque uguale indipendentemente dalle cause

rischio cardiovascolare con uso cronico di alcuni antinfiammatori

Terapia nelle malattie del tessuto osseo - Gennari

• farmaci antiriassorbitivi
• bisfosfonati
• estrogeni
• calcitonina - difficilmente reperibile
• SERMs (raloxifene)
• denosumab
• composti con attività anatolica
• teriparatide (analogo sintetico di quello sotto)
• PTH 1-84 (difficilmente reperibile)
• azione mista - randellato di stronzio (rivisto per rischio di tromboembolismo e stroke)

consigliabile sempre approccio non farmacologico

• calcio
• vitamina D
• esercizio e stile di vita
• prevenzione delle cadute

score FRAX, WHO fracture risk assessment tool, considera fattori di rischio clinici come low BMI, fumo, alcolismo, fratture pregresse e alcune cause secondarie
una delle secondarie più spesso considerate è l'artrite reumatoide; lo score ci da il rischio di frattura a 10 anni, da 8 a 35%

NOF guidelines 2010, si tratta pazienti con fratture, T-score ≤ -2.5 o low bone mass

#####Bisfosfonati e Denosumab

scoperti per caso, componenti di vecchi detersivi

inibizione di FPP synthase, mancano le proteine prenilate, necessarie per la sopravvivenza degli osteoclasti, inoltre ATP-BP metabolites inducono apoptosi osteoclastica
la permanenza nel tessuto osseo è molto superiore all'emivita, fino ad una sola volta all'anno con mantenimento dell'efficacia

• irritazione esofagea
• reazione di fase acuta (specialmente in carenza di vit D)
• osteonecrosi del mascellare
• fibrillazione striale
• dolore muscoloscheletrico
• fratture atipiche
• problemi oculari (uveite)

usati in

• paget (anche in singola dose)
• osteogenesi imperfetta
• sindromi ipercalcemiche (breve emivita)
• mieloma multiplo
• iperpara primitivo

Denosumab

stimolazione di RANK necessaria per la differenziazione osteoclastica

l'anticorpo inibisce selettivamente RANK-L simulando la naturale OPG che ha lo stesso effetto

usato anche nelle metastasi scheletriche, la somministrazione è ciclica, sottocutanea
raramente usato nel Paget e nelle sindromi ipercalcemiche

in uomini con un tumore prostatico dobbiamo stare attenti all'eccessiva osteoporosi, come nella donna in menopausa

in entrambe le categorie

• aumentato rischio di cellulite o infezioni
• osteonecrosi mandibolare

#####Teriparatide

penna predosata sottocutanea, durata d'azione circa 30 giorni, il trattamento deve durare circa 24 mesi

la finestra anabolica, si crea in base alle diverse cinetiche di variazione fra markers di neoformazione e markers di riassorbimento, in questa fase l'azione del PTH è essenzialmente anabolica

ci sono paure riguardo all'incidenza dei sarcomi nei trattati, massimo 1 ciclo di terapia, per paziente

aumenta volume e connettività ossea, (TPTD e TVB)

dopo la sospensione o la fine del trattamento vanno comunque utilizzati farmaci antiriassorbitivi

l'unico effetto sommatorio che si ha è denosumab + teriparatide

#####Stronzio Ranelato

aumenta rischio tromboembolico ed eventi cardiovascolari in pazienti ipertesi, rimosso dal commercio
imita lo ione calcio ed ha effetto sia come costituente osseo sia come agonista recettoriale

SOST (anticorpi ⊣ sclerostina) ⊣ Wnt/LRP5/β-catenina

persistenza, compliance sono fondamentali in questo tipo di terapia, l'outcome terapeutico viene fortemente influenzato

la vitamina D aumenta la risposta ai farmaci antiriassorbitivi e nell'osteoporosi postmenopausale

2 Casi Clinici e Metabolismo Calcico

ipomagnesemia acuta (ipomagnesemia associata a PPI)
dopo paratiroidectomia (sindrome dell'osso affamato)

calcio gluconato (in alternativa cloruro di calcio ma richiede catetere venoso centrale), supplementazione con Vit. D, se coesiste con ipomagnesemia va rimpiazzato anche il magnesio

le creme solari bloccano la formazione di Vit.D e la capacità della pelle diminuisce con l'età

il dosaggio più accurato è la 25(OH)D e non la 1-25(OH)D in quanto l'emivita è sensibilmente più lunga e la seconda è strettamente regolata dal PTH

normalmente utilizzata la D3 per la migliore emivita nel siero, l'incremento è inversamente proporzionale al difetto originale

linee guida italiane SIOMMMS

2 Casi Clinici

dolore muscolare, astenia, difficoltà alla deambulazione in uomo di 40 anni e donna di 38, nella donna anche fratture costali e rachialgia

dolore cronico, persistente anche a riposo, diffuso, muscolare e osseo, non esclude i problemi articolari ma assenza di segni di infiammazione

lieve ipotrofia muscolare poteva indirizzare verso una miopatia

elettromiografia negativa

DDx con polineuropatie normalmente asimmetriche o con neuropatie diabetiche, escluse con stick glicemico, ereditarie (escluse con anamnesi genetica) o degenerative

livelli di fosforo molto bassi in entrambi i pazienti (1.5/1.2 mg/dl), associato a perdita renale di fosfati

densitometria ossea (DXA) con lieve osteopenia

vanno esclusi osteomalacia e ipoparatiroidismo, estremamente rara la carenza alimentare

Ipofosfatemia diagnosticata in entrambi i pazienti

1. spostamento rapido del Pi da extracellulare a intracellulare
2. increased excretion
3. decreased intestinal absorption

ormai la grande maggioranza è causata da farmaci o interazioni varie

FGF23 molto importante nella perdita renale di fosforo, è uno dei meccanismi regolatori fisiologici, coinvolto in varie malattie genetiche da alterato metabolismo

integrazione di vit.D

la DDx definitiva va fatta con forme acquisite vs ereditarie

• FGF23 sierico
• diagnostica di eventuali tumori
• test genetico
• octreoscan/CT
• diagnostica PET e scintigrafica (FGD-PET/TC)

Osteomalacia Oncogenica è una delle possibili diagnosi in caso di problemi di ipofosfatemia

emangiopericitoma diagnosi del maschio

mutazione di FGF23 nella donna

Anafilassi Auteri continua + caso clinico

le 2 principali cause di morte sono:

• insufficienza respiratoria acuta per edema della glottide o ostruzione bronchiale
• collasso cardiovascolare anche in assenza di eccessivo interessamento respiratorio, i casi non fatali migliorano in 24-48h con adeguata terapia

fibroscopia - strumento molto usato in ambito internistico per la valutazione respiratoria

Corticosteroidi - Puccetti

estrema varietà di situazioni, ma in quasi ogni caso è una terapia di breve durata
eterogeneità di classe, ognuno ha differente potenza infiammatoria, mineralcorticoide e emivita

Deflazacort - bassissima emivita

considerazioni riguardanti

• emivita (rapporto potenza / effetti collaterali)
• effetto mineralcorticoide
• forma biologicamente attiva dello steroide
• formulazione farmaceutica
• costo terapia

posologia media 1 mg/kg/die di prednisone come terapia di attacco
unica somministrazione al mattino dopo colazione
rapidamente assorbiti (1h) metabolismo epatico (90%)
ridurre la dose scalando 5mg ogni 5-10 gg
sindrome da sospensione brusca: artralgia, febbre, mialgie, ipotensione
aumento della dose in casi di stress

• ulcera attiva
• diabete grave
• glaucoma / cheratite erpetica
• psicosi
• ipertensione arteriosa
• osteoporosi
• tbc
• fungine sistemiche

i vari effetti avversi si dividono in inevitabili, comuni, prevedibili, insidiosi e ritardati, rari e non prevedibili, dipendentemente dall'aderenza alla terapia, dalla giusta somministrazione e dalla corretta scelta del farmaco specifico

le psicosi non sono così rare e decisamente da tenere presenti

• la somministrazione a giorni alternati non sempre è efficace
• controllo di peso e pressione, compreso quello dovuto a ritenzione liquida
• controllo frequente di emocromo, VES, glicosuria, potassiemia
• dieta ipoproteica con adeguato calcio
• restrizione idrosalina + diuretici
• somministrazione di KCl per os, nei trattamenti prolungati
• deflazacort ha minori effetti collaterali sembra
• somministrazione mattutina per mantenimento del rilascio fisiologico

controindicazioni

• colopatia da FANS
• intolleranza e ulcere gastrointestinali
• blocco dell'aggregazione piastrinica
• inibizione della motilità dell'utero
• inibizione della funzionalità renale mediata dalle PG
• ipersensibilità

FANS - Puccetti continua lezione sopra

paracetamolo a lungo termine con controllino della funzionalità epatica
nimesulide (non disponibile in tantissimi paesi) inibizione mista COX1/COX2, non efficace in molte persone, impiego spesso cronico, anche qui controllo transaminasi e ɣGT

ketorolac - molto potente nell'analgesia, le uniche 2 indicazioni ufficiali sono la colica renale e dolore post-operatorio, emivita abbastanza breve 4-6h
brevi periodi, massimo 5gg, leggera inibizione dell'attivazione piastrinica simil-aspirinica
diclofenac - maggiore incidenza di reazione allergica

ibuprofene e naproxene, molto comuni, basse evidenze nell'uso prolungato, l'ibuprofene è il più documentato in età pediatrica

l'uso prolungato di NSAID è associato a più alto rischio infartuale e l'unico farmaco utilizzato in questi casi è l'aspirina che ha un profilo favorevole sulla coagulazione ma comunque non migliora la prognosi dei pazienti né diminuisce il rischio di recidiva

i rischi cardiovascolari sono moltiplicativi e non additivi con l'aggiunta di un secondo farmaco, spesso conviene aumentare la dose del farmaco attualmente usato in cronico

controversie sull'effettivo rischio cardiovascolare nei COX2-inhib

NSAID attualmente mai utilizzati oltre 21 gg, nella terapia acuta su cronica è indicato l'uso per 3 gg

il farmaco più sicuro per periodi prolungati nel paziente a rischio cardiovascolare = Naproxene Sodico

Endocarditi, Miocarditi, Pericarditi

assente

Aterosclerosi - discorsi

il rischio cardiovascolare veniva calcolato come esponenzialmente additivo, fino a poco tempo fa, recentemente riclassificato come tabelle di normalità dei vari fattori di rischio (glicemia, profilo lipidico, pressione arteriosa)
studio FRAMING, nuovo algoritmo con controlli diversi in basi ai fattori di rischio base
le nuove classificazioni sono con valori relativi in base ai fattori di rischio concomitanti nel paziente

prima causa del fallimento terapeutico è la non compliance
come seconda opzione viene considerata una misdiagnosi
varie tabelle sono usate per calcolare approccio terapeutico e terapia, vedi slide
figura 4 presa dal Goodman & Gilman

Polemica Puccetti

progetto SCORE
iperlipemia familiare combiniata - non vuol dire mista è una dislipidemia subdola
linee guida per la dislipidemia ed ipercolesterolemia, file allegato
è stato superato il concetto di livelli target di colesterolo, l'obbiettivo è un controllo percentuale
statina + ezetimibe

controllo della terapia farmacologica statinica

inspessimenti medio-intimali (IMT) - efficacia anti-aterosclerotica della terapia
associazione statina-fibrato (gemfibrozil/fenofibrato) - pericolo di associazione soprattutto per gemfibrozil

fattore di rischio cardiovascolare nel paziente diabetico - NASH
formula per calcolo del colesterolo LDL, Friedman??
fino a 200 TG le LDL sono un parametro sensibili, oltre quello andrebbe calcolato colesterolo non-HDL, il target è HDL + 30
aspirina + clopidogrel hanno un rischio di sanguinamento superiore agli anticoagulanti orali nel lungo periodo

Sindromi Edemigene - Puccetti

• cardiaca
• renale
• epatica

di gran lunga le tre cause prevalenti come categoria

• aumento della pressione capillare
  • insufficienza renale acuta
  • scompenso cardiaco
  • cirrosi epatica
  • farmaci
  • varici con alterazione valvole
  • tromboflebiti / flebotrombosi (prima distinzione mono-bilaterale)
  • edema idiopatico
• diminuzione della pressione oncotica
  • perdita proteica
    • sindrome nefrosica
    • enteropatie protido-disperdenti
  • diminuita sintesi
    • cirrosi epatica
    • malnutrizione
• aumento della permeabilità capillare
  • ipossia
  • flogosi
  • reazioni allergiche (angioedema)
• ostruzione linfatica
  • svuotamento del cavo ascellare
  • atresia congenita linfatici
  • linfoadenomegalie da tumori maligni
  • ostruzione da altre cause
• mixedema ipotiroideo

DDx

Anamnesi

• durata - acuto vs cronico
• dolore - presente TVP, assente nel linfedema
• riposo notturno - edema venoso migliora di notte
• farmaci - ca-ant (non diidropiridinici), steroidi, estroprogestinici, FANS
• neoplasie o irradiazione addomino-pelvica
• sindrome delle apnee notturne - ipertensione polmonare

Esame Obbiettivo

• BMI - apnee notturne e IVC
• distribuzione - unilaterale (TVP, IVC, linfedema) / bilaterale (sistemiche vs locali) / generalizzato (sistemico)
• fovea - TVP, IVC e sistemiche
• vene varicose
• alterazione cutanee
• segni di malattia sistemica

Esami di Laboratorio

• emocromo
• elettroliti
• creatinina, esami urine
• glicemia
• elettroforesi proteica
• ormoni tiroidei

Esami Specifici

in base al sospetto clinico

• edema acuto - D-dimero, ecocolordoppler arti inferiori
• età > 45 anni - ecocardiogramma per escludere HPT polmonare o scompenso
• sospetto di scompenso - ECG, ecocardiogramma, ex torace, BNP
• epatopatia - ALT, AST, bil tot, ALP, PT, albumina
• sindrome nefrosica - urine con valutazione del sedimento urinario, lipidi sierici
• SD nelle apnee notturne - polisonnografia ed ecocardio
• linfedema - TC addomino-pelvica
• sospetto da farmaci - riduzione della dose o sostituzione

Caso Clinico doppio - Sindromi Edemigene

maschio 59 anni caucasico, edemi bilaterali ingravescenti da circa un mese con dispnea da sforzo e contrazione della diuresi, tendenza alla nicturia - ipertrofia prostatica / scompenso cardiaco / insufficienza renale

iperteso, segno della fovea positivo, toni cardiaci ovattati, ipoventilazione bibasilare, polsi periferici malvalutabili, linfoadenopatie superficiali assenti, BMI > 27

caso molto simile, con edemi ingravescenti ma in donna 26enne parrucchiera e senza obbiettività clinica

nell'uomo proteinuria 3.9, cuore ok, eco addome solo lieve steatosi, sospetto per sindrome nefrosica

nella donna molto pià probabile l'autoimmunitario, molto scadente l'ipotesi cardiaca, nella donna spesso va fatta una biopsia renale glomerulopatia a lesioni minime, terapia steroidea con ottima risoluzione (tipica dell'infanzia)

in base all'elettroforesi dell'uomo possiamo fare diagnosi di gammopatia monoclonale, banda lambda e β2-microglobulina, le plasmacellule alla biopsia osteo-midollare sono al 19%, la diagnosi finale è mieloma multiplo IgG, le catene lambda sono responsabili dell'amiloidosi

nella donna l'elettroforesi ha indicato aumento poiclonale delle IgG, sospetto di autoimmunitario ragionevole

differenza tra Hb e Gr, trait spesso diagnosticabile con riduzione emoglobinica vs riduzione globuli rossi

Malattia di Berger nel caso fosse a base IgA

Sindrome Emolitico-Uremica vs Moskowitz (Porpora trombotica-trombocitopenica) pediatrica vs adulta

Oncologia - Tumore della Mammella

1 donna su 8, rischio aumenta con l'età, anche maschile (100 volte meno frequente)
aumento con l'età, molto importante dopo 50 anni, aumento in coincidenza con gli anticoncezionali orali e pomate ormonali
reale incremento (30%), maggior numero di diagnosi precoci (60%), maggiore probabilità di diagnosi precoce per aumento della vita media (10%)

precedente LCIS o DCIS è un grosso fattore di rischio
radiazioni della mammella soprattutto a 10-19 anni o 20-30 anni sono ad alto rischio
precedente carcinoma dell'ovaio o dell'endometrio o del colon-retto

tutta sta roba è nel ppt.

Caso Clinico

ripresa di malattia linfonodale ed ossea in paziente con carcinoma della mammella dx già trattata nel 2009 in altra sede
familiarità positiva fisiologica poco rilevante se non cicli di anticoncezionale da 13 anni
niente di rilevante nella remota
nel 2009 nodulo QSE mammella dx, all'agoaspirato ca infiltrante ER 95%, PgR 80%, Mib1 70%, c-erb B2 neg

tumore d'organo praticamente inesistente ma nella mammella è più diffuso un tumore d'organismo, come in questo caso
metastasi a distanza, recidiva in loco e recidiva nella mammella controlaterale

la signora fa CHT neoadiuvante, FEC → docetaxel
si fa quadrantectomia + linfoadenectomia
all'esame istologico carcinoma duttale infiltrante, G2, diffuso a 4+/15 linfonodi, infasione neoplastica dei linfatici perineurali, nessuna infiltrazione dei margini di resezione, T1c, N2a, PgR 35%, Mib 13%, cambiamento istologico da chemioterapia

ripresa di malattia, mastectomia con inserzione di protesi, massa sottosternale in contatto con pericardio senza infiltrazione

RX cranio e scintigrafia ossea mostrano metastasi nella teca cranica e nel corpo sternale, nel cranio lesione osteolitica netta

all'esame obbiettivo emitorace dx con riduzione del MVF rispetto al sx, lieve gibbo scoliotico
esame istologico carcinoma lobulare infiltrante, ricerca di E-Caderina negativa

ecomammaria + microbiopsia

trattamento con taxolo settimanale, bevacizumab (vEGF), tamoxifene

Miocardiopatie - Auteri

• primitive
• secondarie

spesso si preferisce una classificazione fisiopatologica-clinica

Dilatativa (congestizia)

dispnea, astenia, ortopnea, dispnea parossistica notturana, edemi periferici e palpitazioni, raramente presente anche la dilatazione prima della comparsa di sintomi clinici

valutazione della pressione differenziale e aumento della PVC

• pallore cutaneo e sudorazione
• aumento dell'aia di ottusità cardiaca
• comaprsa di III e IV tono
• comparsa di soffio olosistolico da rigurgito atrio-ventricolare
• turgore delle giugulari
• epatomegalia dolorosa
• reflusso epato-giugulare

classificazione NYHA in 4 classi
con ECO + ECG possiamo individuare alcuni dei segni più comuni di cardiopatia ad eziologia sconosciuta

• dilatazione delle camere cardiache
• aumento dei diametri ventricolari
• riduzione della frazione di eiezione
• ipocinesia diffusa
• trombi intracardiaci

Altre cause di miocardiopatie

• miocardiopatie della gravidanza
• miocardiopatie da malattie neuromuscolari
  • m. di Duchenne
  • atassia di Friedreich
  • distrofia miotonica
  • distrofia dei cingoli
• miocardiopatie da farmaci
  • doxorubicin (suscettibilità genetica??)
  • ciclofosfamide
  • 5FU
  • triciclici
  • fenotiazine
  • litio (per effetti elettrolitici)
  • β-agonisti

Ipertrofica

senza dilatazione delle camere ventricolari, ipertrofia distrettuale a differenza delle forme secondarie a HPT e valvulopatie
gradiente di efflusso (stenosi subaortica ipertrofica), prevale la disfunzione diastolica

emodinamicamente l'ostruzione è dinamica e variabile (possibile effetto del movimento della mitrale contro il setto)

diagnosi ECG con ampie onde Q, varie aritmie, cardiomegalia alla RX torace, ECO fondamentale con aumento dello spessore del setto, piccolo volume della camera sx e movimento sistolico anteriore della mitrale, scintigrafia per valutare la perfusione, il cateterismo non è necessario per la diagnosi, ma utile per la valutazione del gradiente di efflusso

Sindrome Metabolica

la resistenza insulinica si misura con l'indice HOMA o QUICKI, poco usato il secondo, la formula dipende dalla unità di misura dell'insulina, vedi formule sul sito

IR is insulin resistance and %β is the β-cell function. Insulin is given in mU/L. Glucose and insulin are both during fasting. This model correlated well with estimates using the euglycemic clamp method (r = 0.88).

Storia naturale della malattia - Francini

discorso complicato su un povero paziente con migliaia di metastasi, tumore altamente indifferenziato

stupida battuta sull'immunoistocomica

Tumore del Colon-Retto

caso clinico - paizente maschio, anni 77, chemioterapia in 2 cicli, malattia metastatica a fegato e polmoni

screening fatto con le solite tecniche:

• sangue oggulto nelle feci - bassa diagnosi di adenomi
• retto-sigmoidoscopia - non diagnostica per lesioni distali
• rx clisma opaco - bassa sensibilità e falsi positivi
• colonscopia - invasivitò, costi e rischi

fattori di rischio, abbastanza conosciuti, ambientali e stile di vita - incremento degli acidi biliari, protettivo di fibre, vit C, vegetali, frutta, cereali, calcio e acido folico

classificazione di Dukes:

• stadio A - mucosa e sottomucosa
• stadio B - fino alla muscolare (B1) o sierosa (B2)
• stadio C - linfonodi locoregionali
• stadio D - metastasi a distanza

sostituita ormai da TNM

colon dx, flessura epatica e colon trasverso spesso asintomatici

la sintomatologia iniziale spesso comprende:

• sanguinamento occulto
• alterazioni dell'alvo
• dolori addominali e colica

nelle fasi avanzate:

• calo ponderale
• anemia normocromica normocitica da stillicidio cronico

nei carcinomi bassi, del retto, psosiamo avere

• tenesmo
• rettorragia

a dx - spesso massa vegetante nel lume
a sx - spesso stenosanti a manicotto, più precocemente occludenti

complicazioni

• perforazione
• fistolizzazione
• volvolo
• ernia inguinale

Scompenso Cardiaco

Trattamento

l'obbiettivo principale nello scompenso acuto è stabilizzare le condizioni emodinamiche del paziente identificando e trattando i fattori reversibili dello scompenso (infezioni, aritmie, embolia polmonare)

l'approccio farmacologico si basa sull'utilizzo di farmaci ev come diuretici dell'ansa, nitrati, inotropi (dobutamina, dopamina, milrinone, levosimendan)

• riduzione dell'apporto giornaliero di sodio
• riduzione dell'apporto di alcol
• riduzione del peso negli obesi
• abolizione del fumo di sigaretta
• vaccinazioni vs influenza e pneumococco
• programmi di riabilitazione cardiaca

le classi di farmaci sono:

• ACE inibitori - cardine

• sartani - cardine

• β-bloccanti

• glicosidi cardioattivi - utili in alcune situazioni

• idralazina, nitrati

• diuretici - dell'ansa, riducono pre e post carico e pressione di riempimento

• vasodilatatori

• anticoagulanti / antiaggregante

• antiaritmici

• rivascolarizzazione

• risincronizzazione ventricolare

• pace-maker / ICD

• ultrafiltrazione - ausilio nello scompenso acuto refrattario

• ossigenoterapia

Diabete - Casi Clinici - Gennari

donna, anziana, DM2, HPT arteriosa, cardiopatia ischemico-ipertensiva, pregressa ischemia cerebrale, stenting carotide comune sx, già in terapia con antiaggregante, β-bloccante, diuretici, statina, insulina rapida e a lento rilascio

ulcera post-traumatica gamba dx
ECG normale, paziente stabile

sospetto di encefalite all'esame neurologico
terapia psichiatrica con benzodiazepine e SSRI, aumento dell'anticoagulazione con acido acetilsalicilico

nuovi rischi diabetici a 6.5% HbA1C o ≥ 126 mg/dL fasting plasma glucose (FPG)

GLP-1, nuova generazione di farmaci, inibitore di DPP-4, stesso tipo di effetto per aumento dell'emivita del GLP-1

complicanze del diabete (duh!!)

Glomerulonefrite - Auteri - finalmente si leva di torno

• nel primo caso gli autoanticorpi agistono direttamente contro strutture glomerulari, o antigeni ematici rimangono intrappolati nel glomerulo
• nel secondo caso gli anticorpi reagiscono con antigeni solubili ed il complesso antigene-anticorpo si deposita nei glomeruli

Francini - 14-4-2015

colangiocarcinoma misdiagnosis con carcinoma endometriale - caso clinico → vedi slide

carcinoma endometriale:

• chirurgia - efficace negli stadi iniziale
• radioterapia - invasione del miometrio > 50% efficace come adiuvante
• chemioterapia - trattamento adiuvante con istotipi aggressivi e malattia metastatica
• ormonoterapia - non efficace come trattamento adiuvante post-chirurgico, utile nel trattamento del carcinoma avanzato o recidivato

Francini - 16-4-2015

Cancro dello stomaco

diagnosi per EGDS, clinica molto poco significativa se non per bassa Hb da sanguinamento cronico

tumore di Krukenberg → salpingectomia bilaterale pagina wikipedia

tumore completamente regredito dopo neoadiuvante, da T4 a T0N0 con liquido peritoneale negativo
nonostante questo la CHT adiuvante può aumentare la sopravvivenza post-operatoria

Cancro del polmone

anche in questo caso esame obbiettivo poco specifico, ma il sospetto fa eseguire HRTC, attenzione alla fascia d'età

neoadiuvante seguita da RT e adiuvante

sindrome di Pancoast - dolore alla spalla intenso, fino alla zona ulnare dell'avambraccio e mano con atrofia

osteoartropatia ipertrofica

Carcinoma dell'ovaio